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申込み情報
アテンダンスの責任範囲確認書
お申し込み区分(必須): キーボードのコントロールキーを押しながら選ぶと複数選択できます。

*その他の場合はその他を選んでから下にご記入下さい。
治療・手術内容:
手術希望日 (例2003/6/11) 必須
訪タイ予定日: 希望日 確定日 未定
利用航空会社と便名: (例:ユナイテッド航空の場合はUA123など)
バンコク到着予定時間:
帰国予定日時: (例2003/6/30の06:00)
空港送迎(オプションの場合)

宿泊予定先:
宿泊先に関するリクエスト:

ここから下は全てオプションとなります。必要な場合はお申込み下さい。
各種オプション
宿泊先の手配: 依頼したい
  *一泊当りの宿泊費予算: 円 (具体的な金額)
携帯電話レンタル:


DVDデッキレンタル: 希望しない
レンタルで50×10=500バーツとなります。 (往復集配料金+50バーツ)。従いまして1回のご利用にトータルで500+500+50=1,050バーツとなります。
終日付き添い (1日/6000円)
その他リクエスト:
お願い

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